07.11.2018

Schädel-Hirnverletzungen als Unfallfolge

Schädel-Hirn-Verletzungen nach Fahrradstürzen, Motorradcrashs oder schweren Kfz-Unfällen spielen im Personenschaden eine wesentliche Rolle. Mehr als die Hälfte aller Opfer von Verkehrsunfällen erleidet ein Schädel-Hirn-Trauma. Die leichteste Form, die Commotio cerebri, gehört zu den häufigsten Diagnosen. Liegt ein schweres Schädel-Hirn-Trauma vor, kann dies zu dauerhaften Schäden, einer permanenten Pflegebedürftigkeit oder zum Tod führen. In einem Fachbeitrag für das ACTINEO-Kundenmagazin AM PULS erläutert Prof. Dr. Gabriele Schackert, Direktorin der Klinik für Neurochirurgie der Uniklinik Dresden, wie moderne Therapiekonzepte den Outcome für die Betroffenen positiv beeinflussen können.

In Deutschland erleiden rund 200.000 Menschen pro Jahr ein Schädel-Hirn-Trauma. Fünf Prozent sterben infolge ihrer Verletzungen, weitere 2,5 Prozent bleiben als Unfallopfer pflegebedürftig. Dies bedeutet für fast 5.000 Menschen pro Jahr, dass sie dauerhaft auf soziale Hilfe angewiesen sind. Ein Schädel-Hirn-Trauma kann von einer leichten Verletzung mit Schädelprellung, die in der Regel ohne Spätschäden ausheilt, bis zu einem komatösen Zustand bei ausgeprägten Kontusionen in zentralen Arealen des Gehirns oder intrakraniellen Blutungen reichen. Letztere bleiben in der Regel nicht ohne Spätfolgen. Der Schweregrad in der Akutsituation wird dabei nach der Glasgow Coma Scale eingeteilt.

Verbesserte Akutversorgung

Gefürchtete Schäden nach Schädel-Hirn-Traumen sind fokalneurologische Ausfälle wie Halbseitenlähmungen, Sprachstörungen, Gesichtsfeldausfälle und Hirnnervenläsionen sowie neuropsychologische Probleme mit Gedächtnisstörungen oder Persönlichkeitsveränderungen. Das Wachkoma, auch vegetativer Status genannt, ist die schwerste Form des Schädel-Hirn-Traumas. Der Patient bleibt zwar am Leben und atmet spontan, kann aber nicht mehr mit seiner Umwelt kommunizieren.

Die Prognose eines betroffenen Patienten hängt vom Verletzungsmuster und von den Begleitverletzungen ab. Zudem spielen die Zeit bis zur fachgerechten Versorgung, das Alter des Patienten mit seinen individuellen Komorbiditäten und die Wirksamkeit von Rehabilitationsmaßnahmen eine wichtige Rolle. Eine flächendeckende ärztliche Akutversorgung mit regionalen und überregionalen Traumazentren hat die Aussichten von Patienten mit Schädel-Hirn-Traumen deutlich verbessert.

Operative Entlastung

Bei raumfordernden Blutungen oder Kontusionen innerhalb der Schädelkapsel ist die schnelle operative Entlastung von entscheidender Bedeutung. Sie sorgt dafür, dass Sekundärschäden vermieden werden, die allein auf die Drucksteigerung und damit Kompression primär nicht traumatisierter Gehirnanteile zurückzuführen sind. Dies beeinflusst die Bewusstseinslage positiv und kann fokale neurologische Ausfälle, aber auch neuropsychologische Spätschäden mindern helfen. Nach der schnellen und adäquaten Akutversorgung liegt ein weiterer wesentlicher Fortschritt in einer optimierten intensivmedizinischen Therapie. Sie hat die Vermeidung von Sekundärkomplikationen zum Ziel, durch die der natürliche Verlauf nach einem Schädel-Hirn-Trauma häufig erschwert wird. Zur Therapie zählen die Kontrolle des intrakraniellen Drucks und die Vermeidung von Sauerstoffmangel (Hirnhypoxie) und einer Störung des Blutflusses (Hypoperfusion).

Forschung zur Prognosestellung

Während in der Akutphase unmittelbar nach dem Unfallgeschehen die bestmögliche medizinische Versorgung im Vordergrund steht, kommen bei langen, unter Umständen auch ungünstigen Verläufen bei Angehörigen und Patienten immer mehr Fragen zu der Prognose und dem Outcome für den Patienten auf. Gerade bei komatösen Patienten sind dies drängende Fragen, die häufig nur schwer zu beantworten sind.

In den vergangenen Jahren hat sich die Forschung vor diesem Hintergrund zunehmend auf die Erarbeitung von Prognoseparametern konzentriert. Zu den Standardverfahren, mit denen die Verletzungen von Mittellinienstrukturen wie dem Hirnstamm oder -balken beurteilt werden können, gehören die Bildgebung mit Magnetresonanztomographie (MRT) und das elektrophysiologische Monitoring. Die diffuse axonale Schädigung beispielsweise, die bei ausgeprägtem Schädigungsmuster zu einem komatösen Zustand führt, kann im MRT diagnostiziert werden, während sie im Computertomogramm (CT) unentdeckt bleibt. Die Elektrophysiologie wiederum gibt Aufschluss über die Intaktheit der Hirnbahnen und ist gerade bei komatösen Patienten eine wesentliche Hilfe, um Spätschäden abschätzen zu können.

Biomarker und Prognosescores

Biomarker wie das Protein S100B können im Liquor getestet und mit der Schwere des Hirnschadens und dem Outcome korreliert werden. Weitere neuroprotektive Substanzen werden gerade entwickelt. Ein aktueller Ansatz ist ferner die Erarbeitung von Prognosescores. Diese berücksichtigen neben den spezifischen Unfallschäden auch das Alter und die Komorbidität der Patienten. Unterschieden werden Prognosescores für Kinder, Erwachsene und alte Patienten. Hinzu kommen neuropsychologische Evaluierungen wie die Glasgow Outcome Scale Extended (GOS-E) oder die Disability Rating Scale (DRS). Bei insgesamt günstigen Verläufen erfolgt die Prüfung der kognitiven Fähigkeiten und der Belastbarkeit mit dem Ziel der Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess.

Einsatz und Intensität der Neurorehabilitation

Dem zeitgerechten Einsatz der Neurorehabilitation und der Intensität der Rehabilitationsmaßnahmen ist eine große Bedeutung beizumessen. Eine zu frühe Verlegung von einer Intensivstation in den normalen Stationsbereich ist jedoch ebenso abzulehnen wie eine zu späte Verlegung von der Station in den Rehabereich. Der Ruf nach mehr Rehabilitations- und Pflegeplätzen ist eine Forderung an die Zukunft.

Insgesamt haben moderne Therapiekonzepte in der Akutphase und intensive Rehabilitationsmaßnahmen die Prognose von Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen maßgeblich verbessert. Lange Krankheitsverläufe sind jedoch keine Seltenheit. Letztlich kann man erst nach zwei Jahren von bleibenden, nicht reversiblen neurologischen Schäden ausgehen. /// 

Prof. Dr. med. Gabriele Schackert ist Direktorin der Klinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum Dresden und Professorin an der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden. Schwerpunkte ihrer Arbeit liegen unter anderem in der Schädelbasischirurgie und der Tumorchirurgie. Professorin Schackert forscht in den Bereichen der Neuroonkologie sowie der prä- und intraoperativen Bildgebung. www.uniklinikum-dresden.de