17.05.2018

Ein Plädoyer für zeitgemäße Teilungsabkommen

Die Digitalisierung hat nicht nur längst die Versicherungsbranche erreicht, sondern beeinflusst auch zunehmend die Personenschadenregulierung. Um dieser fortschreitenden Entwicklung Rechnung zu tragen, muss ein neuer Blick auf die Teilungsabkommen geworfen werden. Dies tut Heinz Otto Höher, Rechtsanwalt und Partner bei BLD Bach Langheid Dallmayr, in einem Gastbeitrag für das ACTINEO-Kundenmagazin AM PULS und fragt: Können pauschale Abrechnungen den Anforderungen eines digitalen Schadenmanagements noch gerecht werden?

Die Regulierung von Regressansprüchen nach §§ 116, 119 SGB X ist von einem gegenseitigen Einvernehmen zwischen ständigen Partnern geprägt. Erfahrungen aus den Regulierungsverhandlungen haben zu Teilungsabkommen (TA) zwischen Versicherern der Allgemeinen Haftpflicht (AH) sowie der Kraftfahrt-Haftpflicht (KH) und Regressgläubigern geführt. Die TA haben einen hohen wirtschaftlichen Stellenwert: Etwa 50 Prozent aller Abrechnungen mit Sozialversicherungsträgern (SVT) werden auf der Basis solcher Abkommen reguliert – mit einem Gesamtvolumen von 600 bis 700 Millionen Euro pro Jahr. Mit pauschal vereinbarten Quoten sollen aufwändige Ermittlungen zum Haftungsgrund vermieden werden. Verjährungsregelungen werden ausgeweitet, um den Abläufen der Regressbearbeitung gerecht zu werden. Zudem werden bestimmte Abrechnungsmethoden zu Rentenberechnungen festgelegt. TA dienen damit der vereinfachten Bearbeitung auf beiden Seiten.

Stillschweigender Konsens

Die Grundidee der TA bezog sich auf eine pauschalierte Regelung der Haftungsquote als solcher. Zunehmend kam es jedoch zu Diskussionen, ob der SVT bei einem bestehenden TA die Verletzung des Geschädigten nach §§ 286, 287 ZPO beweisen muss oder dem Versicherer durch den Verzicht auf die Haftungsfrage hierzu Einwendungen abgeschnitten sind. Hierüber kommt es zu rechtlichen Auseinandersetzungen, da der Wortlaut der TA nicht eindeutig ist. Die Autoren der TA sind davon ausgegangen, in streitigen Einzelfällen bilateral eine Verständigung finden zu können. Dieser stillschweigende Konsens kommt ins Wanken, wenn ohne Rücksicht auf veränderte rechtliche Rahmenbedingungen oder in Ausreißerfällen nur auf den Wortlaut des TA abgestellt wird.

Verletzung vorgeschädigter Personen

Bedeutsam sind diese Themen insbesondere bei der Verletzung vorgeschädigter Personen. Regelmäßig kommt dies vor bei Unfällen mit Krankenwagen oder in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Mit den TA war nicht beabsichtigt, dass der Haftpflichtversicherer unfallfremde Aufwendungen übernehmen soll. Mit einer Modifikation der TA könnte diesen Fällen begegnet werden.

Hierzu bieten sich unterschiedliche Möglichkeiten an. So könnte man klarstellend den Verzicht auf die Haftungsprüfung ausdrücklich auf das haftende Ereignis beschränken und würde ihn damit nicht auf die Verletzung sowie deren Folgen erstrecken. Entsprechend § 3 der TA mit einigen gesetzlichen Krankenversicherungen könnte generell vereinbart werden, dass der SVT nur im Zweifelsfall die Kausalität für den Aufwand nachzuweisen hat. Hiermit wäre zugunsten der SVT eine konkrete Regelung der Darlegungs- und Beweislast verbunden, die ausgeglichen werden könnte durch die Verpflichtung des SVT, auf Verlangen die Belege zur Prüfung vorzulegen. Zur Wahrung des wirtschaftlichen Gleichgewichts könnte es auch ausreichend sein, generell ein TA-Limit zu vereinbaren, nach dessen Überschreitung die Regelungen des TA ohne den Verzicht auf die Prüfung der Haftungsfrage Anwendung finden.

In der Vergangenheit wurden durchaus Lösungen dafür gefunden, die Abkommen geänderten Umständen anzupassen. Es wurden HWS-Bagatellklauseln in KH-Abkommen aufgenommen und in AH-Abkommen der Sturz im Pflege- und Altenheim geregelt.

Anforderungen im Wandel

Im Zuge der fortschreitenden Digitalisierung mit einer Verarbeitung der in den Dokumenten enthaltenen Informationen kommt auch Kritik an den pauschalen Abrechnungen auf. Ohne aufgeschlüsselte Daten kann der Schadenversicherer den Aufwand bei bestimmten Krankheitsbildern nicht auswerten. Zudem lässt sich ohne Belege die Plausibilität der Regressforderung nicht überprüfen. Es besteht daher seitens der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran, auch die Einzelbelege einzusehen. Die SVT befürchten hingegen, dass sie Kürzungen ausgesetzt werden, die sie nicht oder nur teilweise an die Leistungserbringer weitergeben können. In neuen Verhandlungen über TA könnte vereinbart werden, die Belegprüfung einerseits zuzulassen, andererseits Kürzungen nur bei groben Abweichungen über ein bestimmtes Maß hinaus vorzunehmen.

Pragmatische Lösungen gefragt

Bei der Auslegung von TA ist zu beachten, dass es sich um bilaterale Verträge handelt, die nach dem mutmaßlichen Willen der Vertragspartner und dem Empfängerhorizont auszulegen sind. Auch wenn in den TA teilweise wortgleiche Regelungen enthalten sind, können diese nicht isoliert betrachtet werden. Es bedarf einer Gesamtschau des vollständigen Abkommens. Vereinzelte gerichtliche Entscheidungen sind daher nur übertragbar, soweit der Inhalt des Abkommens und dessen Hintergründe vollständig übereinstimmen. Die Abkommenspartner sollten sich den Problemen in der Handhabung der TA stellen und gemeinsam pragmatische Lösungen finden. Einige Versicherer haben sich entschlossen, die TA zu kündigen und auszuwerten, welchen Einfluss dies auf die Regulierung haben wird. Deren Erfahrungen und die der SVT könnten in neue TA münden, die auch den Anforderungen an eine zunehmend von der Digitalisierung geprägte Schadenregulierung besser gerecht werden. ///

Heinz Otto Höher ist Rechtsanwalt und Partner der BLD Bach Langheid Dallmayr Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB Köln. Als Leiter des BLD-Personenschadenzentrums gehören Personenschäden in der Allgemeinen Haftpflicht- sowie der Kraftfahrt- Haftpflichtversicherung zu seinem Spezialgebiet. www.bld.de